La déclaration de votre sinistre non automobile :
Les renseignements apportés ci-aprés nous permettront d'enregistrer votre dossier et de mettre tout en œuvre en vue d'accélérer l'instruction de celui-ci.
A cette fin, nous vous invitons à remplir correctement les champs définis ci-après étant précisé que les champs suivis d'un * sont nécessaires. |
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| * champs nécessaires |
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[A] - Identification de l'assuré :
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| Nom* : |
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| Prénom* : |
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| Adresse* : |
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| Complément d'adresse : |
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| Ville* : |
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| Code postal* : |
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| Pays* : |
France |
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| Tél. / Tél. mobile* : |
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| Fax : |
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| Email* : |
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[B] - Nom de la personne à contacter : (gestionnaire du sinistre)
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| Nom, Prénom * : |
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[C] - Votre contrat :
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| Numéro de police* : |
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| Nature du contrat* : |
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| Vous avez la possibilité de retrouver ces informations sur votre avis d'échéance. |
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[D] - Date et lieu du sinistre :
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| Date* : |
(jj/mm/aaaa) |
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| Lieu* : |
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[E] - Dommages à vos biens :
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| Vos biens ont-ils subi des dommages ?* :
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| Si oui, indiquez le(s) type(s) : |
Incendie
Evénement climatique (tempête, neige, ...)
Vol
Dégâts des eaux
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Autres dommages
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| Liste indicative de vos dommages : |
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| Circonstances du sinistre : |
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[F] - Dommages à un tiers :
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| Avez vous causé des domages à un tiers ?* :
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| Si oui, indiquez le(s) type(s) : |
Corporel
Matériel
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| Circonstances de l'incident : |
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| Identification du tiers : |
| Nom : |
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| Prénom : |
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| Adresse : |
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| Complément d'adresse : |
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| Ville : |
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| Code postal : |
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| Pays : |
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| Tél. / Tél mobile : |
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| Coordonnées de l'assureur du tiers : |
| Nom : |
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| Adresse : |
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| Complément d'adresse : |
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| Ville : |
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| Code postal : |
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| Pays : |
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| Liste indicative des dommages au tiers : |
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[G] - Remarques particulières :
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| Code* : |
 Copier le code ici |
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Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à :
ADH - SEGIA - 1, rue des Promenades - BP 20144 - 59564 La Madeleine-lez-Lille - France. |
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