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Assurances de biens

Déclaration en ligne / Sinistre auto

L'original du constat amiable étant un élément indispensable à l'instruction du dossier, nous vous remercions de bien vouloir nous le faire parvenir par courrier dans les meilleurs délais.

Toutefois, il nous est possible, dès à présent, d'accélérer la gestion de votre sinistre en missionnant un expert automobile.

A cette fin, nous vous invitons à remplir correctement les champs définis ci-après étant précisé que les champs suivis d'un * sont obligatoires.
* champs nécessaires

[A] - Identification de l'assuré :

Nom* :
Prenom* :
Adresse* :
Complément d'adresse* :
Ville* :
Code postal* :
Pays* : France
Tél. / Tél. mobile* :
Fax :
Email* :
     

[B] - Nom de la personne à contacter : (gestionnaire du sinistre)

Prénom, nom :
     

[C] - Date et lieu du sinistre :

Date* : (jj/mm/aaaa)
Lieu* :
     

[D] - Identification du conducteur :

Immatriculation* :
N° de contrat* :
     
Liste indicative de vos dommages :
     
Précisez les numéros des cases cochés par vos soins sur le constat :
(ex. A11 - B6 - F9)
     
Le réparateur de votre véhicule :  
Nom :
Adresse :
Complément d'adresse :
Ville :
Code postal :
Pays :
Tél. / Tél. mobile :
     

[E] - Autres véhicules impliqués dans l'accident :

D'autres véhicules sont-ils impliqués dans l'accident ? * :
     
Si oui, identification de la partie adverse :
Nom, prénom :
Immatriculation :
Compagnie d'assurance :
N° de contrat :
     
Précisez les numéros des cases cochés par ses soins sur le constat :
(ex. A11 - B6 - F9)
     

[F] - Remarques particulières :

     
Code* : Code Copiez le code ici :
     
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à :
ADH - SEGIA - 1, rue des Promenades - BP 20144 - 59564 La Madeleine-lez-Lille - France.
 
 
 
ADH - SEGIA : Assurances de biens
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