L'original du constat amiable étant un élément indispensable à l'instruction du dossier, nous vous remercions de bien vouloir nous le faire parvenir par courrier dans les meilleurs délais.
Toutefois, il nous est possible, dès à présent, d'accélérer la gestion de votre sinistre en missionnant un expert automobile.
A cette fin, nous vous invitons à remplir correctement les champs définis ci-après étant précisé que les champs suivis d'un * sont obligatoires. |
|
| * champs nécessaires |
|
|
[A] - Identification de l'assuré :
|
| Nom* : |
|
|
| Prenom* : |
|
|
| Adresse* : |
|
|
| Complément d'adresse* : |
|
|
| Ville* : |
|
|
| Code postal* : |
|
|
| Pays* : |
France |
|
| Tél. / Tél. mobile* : |
|
|
| Fax : |
|
|
| Email* : |
|
|
| |
|
|
[B] - Nom de la personne à contacter : (gestionnaire du sinistre)
|
| Prénom, nom : |
|
|
| |
|
|
[C] - Date et lieu du sinistre :
|
| Date* : |
(jj/mm/aaaa) |
|
| Lieu* : |
|
|
| |
|
|
[D] - Identification du conducteur :
|
| Immatriculation* : |
|
|
| N° de contrat* : |
|
|
| |
|
|
| Liste indicative de vos dommages : |
|
|
| |
|
|
| Précisez les numéros des cases cochés par vos soins sur le constat : |
|
| (ex. A11 - B6 - F9) |
|
| |
|
|
| Le réparateur de votre véhicule : |
|
| Nom : |
|
|
| Adresse : |
|
|
| Complément d'adresse : |
|
|
| Ville : |
|
|
| Code postal : |
|
|
| Pays : |
|
|
| Tél. / Tél. mobile : |
|
|
| |
|
|
[E] - Autres véhicules impliqués dans l'accident :
|
| D'autres véhicules sont-ils impliqués dans l'accident ? * :
|
|
| |
|
|
| Si oui, identification de la partie adverse : |
| Nom, prénom : |
|
|
| Immatriculation : |
|
|
| Compagnie d'assurance : |
|
|
| N° de contrat : |
|
|
| |
|
|
| Précisez les numéros des cases cochés par ses soins sur le constat : |
|
| (ex. A11 - B6 - F9) |
|
| |
|
|
[F] - Remarques particulières :
|
|
| |
|
|
| Code* : |
 Copiez le code ici : |
|
| |
|
|
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à :
ADH - SEGIA - 1, rue des Promenades - BP 20144 - 59564 La Madeleine-lez-Lille - France. |
| |
| |
